Minął prawie rok od wpisu dotyczącego faktów i mitów o leczeniu SMA. Preclowa oddaje w Wasze ręce zaktualizowaną wersję informacji dotyczących rdzeniowego zaniku mięśni. Potrzeba edukowania wciąż jest duża, zwłaszcza, że przy zbiórkach na terapię genową i licznych doniesień mediów na ten temat mity nie tylko nie znikają, ale pojawiają się w coraz to nowych wersjach. W tym wpisie odnosimy się do najcześciej powtarzanych w internecie opinii na temat SMA.

Dzieci z SMA nie mogą być leczone w Polsce.

Mit. Pierwsza na świecie zatwierdzona terapia na SMA lekiem Spinraza jest refundowana w Polsce od stycznia 2019 roku. Nasz kraj dysponuje jednym z najlepszych programów leczenia tym lekiem. Najlepszych i najszerszych, bo obejmuje on 600 chorych zarówno dzieci jak i dorosłych. Obecnie wszystkie polskie dzieci po diagnozie SMA są włączone do leczenia i to własciwie zaraz po otrzymaniu wyniku badań. Polski program leczenia Spinrazą jest jednym z 2 najlepszych na świecie pod względem ilości włączonych chorych oraz szerokich kryteriów włączenia do programu. Aby dziecko mogło być włączone do programu leczenia Spinrazą wystarczy diagnoza SMA potwierdzona badaniem genetycznym. Oprócz refundowanej Spinrazy, w Polsce dostępne są jeszcze dwie inne potencjalne terapie SMA: Evrysdi (Risdiplam) w ramach badań klinicznych oraz programu wczesnego dostepu dla 50 chorych i Branaplam w ramach badań klinicznych. Dodatkowo, naszym kraju komercyjnie podaje się Zolgensma, zakupione ze środków uzbieranych w ramach zbiórek publicznych.

Dzieci z SMA nie dożywają swoich drugich urodzin.

Mit. Po pierwsze SMA rozróżniane jest w czterech postaciach: od SMA0 najostrzejszej do SMA3 najłagodniejszej formy choroby, w której chorzy spokojnie dożywają wieku dorosłego. Najostrzejsze typy: SMA0 oraz SMA1 jak dotąd cechowały się najwyższą śmiertelnością zwłaszcza wśród niemowląt. W dzisiejszych czasach, przy zastosowaniu standardów opieki (wsparcie oddechowe, wsparcie żywieniowe, systematyczna rehabilitacja) oraz istniejącej i dostępnej terapii większość dzieci z SMA1 żyje i ma się świetnie i dorasta wieku nastoletniego.

Dzieci chorych na SMA w Polsce jest tylko ośmioro.

Mit. Populacja chorych na SMA w Polsce liczy około 1000 osób. Są wśród nich zarówno dorośli jak i dzieci.

Najstarsze dziecko w Polsce chore na SMA1 ma niecale dwa lata.

Mit. Dzieci chorych na SMA1 w naszym kraju jest grubo ponad 100 (tyle naliczyliśmy na początku programu wczesnego dostępu do Spinrazy). W roku rodzi się około 50 dzieci chorych na SMA. Ponad połowa z nich ma najcięższy typ choroby czyli SMA1. Dzieci z SMA1 dorastają wieku nastoletniego a nawet dorosłego. Precel ma 15 lat, a jego kolega po fachu Duży Antek jest już pełnoletni.

SMA to nowa epidemia.

Mit. Jak pisaliśmy wyżej, od lat co roku w Polsce rodzi się około 50 dzieci z SMA. SMA to choroba genetyczna dziedziczona autosomalnie recesywnie. Statystycznie nosicielem choroby jest 1 na 35 osób w naszym kraju. O chorobie zrobiło się głośno z powodu licznych zbiórek publicznych na Terapię Genową.

Leczenie Spinrazą jest nieskuteczne.

Mit. Głownym celem leczenia Spinrazą jest zatrzymanie postępów choroby. We wszystkich przypadkach znanych Preclowej Matce (a zna ich kilkadziesiąt) cel ten zostaje osiągnięty. W licznych wywiadach prasowych, potwierdzają to lekarze prowadzący program lekowy leczenia Spinrazą. Do tej pory żaden z pacjentów nie został wydalony z programu z powodu nie działania leku.

To czego oczekuje większość rodziców przy rozpoczęciu terapii Spinrazą (i jak sądzę Zolgensma też) są spektakularne efekty w postaci natychmiastowego przywrócenia utraconych funkcji motorycznych zaraz po pierwszych dawkach leku (w pierwszym roku terapii przyjmuje się ich 5 z czego pierwsze 4 są nasycające). To czy efekty są spektakularne czy nie jest sprawą bardzo indywidualną i zależną od każdego przypadku. Są dzieci, zwłaszcza w skrajnie agresywnej postaci SMA, u których Spinraza zatrzymuje chorobę i nieznacznie poprawia kondycję chorego. Są przypadki, przy leczeniu dzieci bezobjawowych, że efekty są magiczne, gdyż dzieci te rozwijają się tak jak zdrowe. Są też przypadki, kiedy spektakularne efekty następują po dłuższym czasie (tj większej ilości dawek leku) i wielu miesiącach systematycznej rehabilitacji.

Pisząc czy mówiąc o tym, że Spinraza nie daje efektów należy zadać sobie pytanie na jakiej podstawie tak twierdzimy i czy odzwierciedlenie tego faktu znajduje się w dokumentacji medycznej dziecka oraz w jakim stanie motorycznym było dziecko w momencie włączenia do leczenia. Zgodnie z warunkami programu lekowego efekty leczenia Spinrazą są oceniane w specjalnej skali CHOP INTEND (lub też w każdej innej skali przygotowanej do oceny stanu chorego na chorobę nerwowo-mięśniową). Terapię uznaje się za skuteczną jeśli wyniki testu przeprowadzanego w skali CHOP INTEND podczas terapii nie są gorsze niż wynik tego testu przeprowadzonego przy kwalifikacji do programu. Więcej o ocenie skuteczności pisaliśmy tutaj.

Musicie pamiętać jedno: SMA to obumieranie motoneuronów rogu przedniego rdzenia kręgowego. Dostępne terapie, powstrzymują obumieranie żywych jeszcze motoneuronów, licząc na to, że przejmą one działanie tych, które zginęły. Ale jeśli już coś umarło, zginęło to nikt jeszcze nie wymyślił przywrórenia motoneuronów do żywych.

Spinraza tylko spowalnia postęp choroby a Zolgensma ją zatrzymuje.

Mit. Oba leki mają na celu zwiększenie ekspresji brakującego białka SMN w organiźmie chorego. Każda z terapii dochodzi inaczej do tego celu, ale brakujace białko SMN wytworzone w ten sposób chroni motoneurony rdzenia kręgowego przed umieraniem. Tym samym zatrzymuje postęp choroby.

Tak między nami, czy naprawdę ktoś uważa, że jakiekolwiek państwo na świecie refundowałoby połowicznie działający lek, którego cena katalogowa to 90 000 EUR za dawkę?

Zolegensma jest lepsze od Spinrazy.

Mit. Kiedy piszemy te słowa, nie ma badań klinicznych dowodzących wyższości jednej terapii nad drugą, dlatego przyjmuje się, że obie terapie mają tę samą skutecznośc. Co więcej, znaczna cześć chorych dzieci (również te polskie), po terapii genowej dalej przyjmują Spinrazę. Trudno jest więc ocenić, który z tych dwóch leków jest bardziej efektywny i czy postepy motoryczne czynione przez takie dziecko są efektem Zolgensma, Spinrazy czy obu leków na raz. W 2020 roku ruszyło badanie RESPOND, które ma zbadać tę zależność.

Zolgensma leczy SMA.

Mit. Wbrew nazwie („terapia genowa”) Zolgensma nie leczy SMA, gdyż nie naprawia uszkodzonego genu SMN1 będącego przyczyną choroby. Ten uszkodzony gen powoduje, że nie jest produkowane białko niezbęde do utrzymania komunikacji pomiędzy rdzeniem kręgowym a mięśniami. Zolgensma wpływa na zwiększenie ilości brakującego białka w organiźmie chorego, podobnie jak robi to Spinraza. W efekcie zatrzymuje postęp choroby. Takie samo działanie ma Spinraza. Tak więc mamy do czynienia z sytuacją w której dziecko z SMA1 rozwija się normalnie ale wciąż ma SMA.

Bez Zolgensma dziecko z SMA1 umrze.

Mit. Przy objęciu dziecka opieką wg Standardów Opieki w SMA, w tym wsparciem oddechowym i żywieniowym, mnóstwo dzieci z SMA1, nawet nie objętych leczeniem, przeżywa magiczne dwa lata i ma się świetnie. Wsparcie Spinrazą lub Zolgen SMA jeszcze bardziej zwiększa szansę na długie życie. Jeśli dziecko jest już leczone Spinrazą to oznacza to to, że bierze lek, który ratuje życie.

Po Zolgensma dzieci biegają.

Prawda. Po Spinrazie również dzieci biegają. Są to dzieci, którym podano jeden z tych leków, zanim wystąpiły objawy choroby (tj. wiotkość, brak odruchów głębokich, niewydolność oddechowa, dysfagia). W takiej sytuacji efekty obu tych terapii są najlepsze. Jeśli dziecko rozpoczęło terapię gdy już SMA zaatakowało, efekty mogą być niejednoznaczne i wiele zależy od ogólnego stanu dziecka oraz standardów opieki, jakimi zostało to dziecko objęte. Efekty mogą nie być natychmiastowe, ale mogą wymagać wiele pracy.

Wystarczy jedno podanie Zolgensma.

Zolgensma zawiera wirusy z rodziny scAAV9. Po podaniu leku, chory się uodparnia na ten wirus, tak więc nie ma możliwości ponownego podania tego leku. Obecnie producent leku zakłada długotrwałe efekty po jednorazowym podaniu,ale jednocześnie  nie wyklucza, że w przyszłości dzieci leczone Zolgensma będą musiały przyjmować Spinrazę. Zolgensma to nowatorska terapia i nikt nie jest w stanie przewidzieć jak będzie działała lata po podaniu.

Podanie Zolegensma jest ograniczone kryterium wagowym.

Prawda. Oficjalne dopuszczenie leku w USA i w Unii Europejskiej nie zawiera kryterium wagowego, ale w wyniku badań bezpieczeństwa leku na etapie badań klinicznych producent leku określił, że u ludzi podanie Zolgensma jest bezpieczne gdy chory waży maksymalnie pomiędzy 12 a 13,5 kg. Podanie terapii genowej nie jest neutralne dla organizmu chorego, zwłaszcza gdy dawkę leku zawierającą wirusy scAAV9 dostosowuje się do wagi chorego. Im cięższy chory, tym więcej cząstek wirusa trzeba by podać. Na wirusa wprowadzonego do organizmu chorego działa układ odpornościowy by go zwalczyć. Aby tego uniknąć dzieciom podaje się sterydy obniżające odporność, których skutkiem ubocznym może być uszkodzenie wątroby.

Ponieważ nie ma badań na temat toksyczności leku przy wadze większej niż 13,5 kg, a odpowiedzialność za jego podanie leży po stronie lekarza, część z nich doszła do wniosku, że nie poniesie ryzyka związanego z podaniem Zolgensma cięższym pacjentom. Im cięższy pacjent tym bardziej toksyczna może być dawka wirusa, w którym podaje się terapię. Pamiętajcie też, że najcięższe dziecko, któremu podano lek w ramach badań klinicznych ważyło 9 kg.

Spinrazę bierze się całe życie i to w inwazyjny sposób.

Prawda. Po  pierwszych dawkach nasycających, Spinrazę trzeba regularnie przyjmować co 4 miesiące do końca życia. Sposób podania również nie jest najprzyjemniejszy gdyż podaje się ją do kanału rdzenia kręgowego, co jest zabiegiem inwazyjnym i wymaga hospitalizacji. Dlatego też społeczność SMA wliczając w to Precla z nadzieją czekają na kolejne terapie na SMA w postaci kropli podawanych doustnie np Evrysdi, które jest dostępne w Polsce w ramach programu wczesnego dostępu do leku.

Zolgensma trzeba podać jak najszybciej. Granicą wieku są 24 miesiące życia dziecka.

Prawda. Takie są warunki zatwierdzenia leku w USA. Powód? Na wirusy z rodziny scAAV9 uodporniona jest większość dorosłej populacji. Dlatego trzeba ją podać zanim dziecko się na ten wirus uodporni. Zdarza się, że odporność na wirus mają już dzieci poniżej 2 roku życia (10-15% niemowląt). W Europie nie ma kryterium wiekowego, nie mniej odporność na wirusa z rodziny scAAV9 jest przeciwskazaniem przy podaniu leku.

Rząd nie chce refundować terapii Zolgensma.

Mit. Na dzień dzisiejszy, Zolgensma jest zatwierdzony jako lek zarówno w USA jak i w Unii Europejskiej. Zatwierdzenie leku przez Europejską Agencję do Spraw Leków (EMA) nie oznacza jednak jego automatycznej refundacji w krajach członkowskich. Tym musi zająć się każde państwo na własną rękę. W Polsce przepisy mówią, że to producent leku musi wystąpić z wnioskiem o refundację. Jak dotąd, firma Novartis tego nie zrobiła.

Rząd nie chce refundować leczenia dzieci chorych na SMA.

Mit. Leczenie Spinrazą jest w Polsce refundowane od stycznia 2019 zarówno dla dzieci jak i dla dorosłych. Cała społeczność SMA z nadzieją czeka na refundację kolejnych substancji leczących SMA: terapii genowej oraz Evrysdi (po zatwierdzeniu leku przez EMA).

Dawka Spinrazy kosztuje 90 000 Euro.

Mit. Cena 90 tys Euro za dawkę Spinrazy to cena katalogowa leku. W procesie refundacyjnym, każde państwo prowadzi negocjacje cenowe z producentem leku, które min. dzięki wprowadzeniu elementów podziału ryzyka skutkują zupełnie inną ceną za program lekowy niż w katalogu. Finalna cena Spinrazy i warunki kontraktu są objęte tajemnicą handlową i są znane jedynie Ministerstwu Zdrowia i producentowi Spinrazy.

Refundacja Spinrazy jest tylko na dwa lata.

Prawda. Maksymalny okres na jaki Ministerstwo Zdrowia mogło podpisać umowę refundacyjną z producentem leku to dwa lata. I nie jest to wymysł MZ, ale wynika z przepisów. W grudniu 2020 refundacja Spinrazy została przedłużona o kolejne dwa lata (do końca 2022 roku). Następna umowa refundacyjna powinna zgodnie z przepisami zostać podpisana na trzy lata.

Prowadzenie i wspieranie zbiórek na terapię genową rozwiąże problem wszystkich dzieci z SMA.

Mit. Wsparcie zbiórki na terapię genową wesprze tylko konkretne dziecko, na które zbierane są pieniądze. Efekt podania Zolgensma temu dziecku w momencie zbiórki nie jest znany, będzie się można o tym przekonać dopiero jakiś czas po podaniu leku o ile dziecko nie będzie kontynuowało leczenia Spinrazą. Zbiórki nie pomogą ani dzieciom i dorosłym, którzy nie kwalifikują się do leczenia, ani dzieciom z SMA, które dopiero się urodzą. Problem SMA rozwiążą tylko i wyłącznie rozwiązania systemowe czyli:

  1. wdrożenie badań przesiewowych w kierunku SMA dla wszystkich noworodków w Polsce. Program pilotażowy badań przesiewowych ma ruszyć w kwietniu 2021 w dwóch województwach.
  2. refundacja dostępnych terapii na SMA (Spirazy oraz Zolgensma) w ramach programów lekowych.
  3. uregulowanie dostępu do terapii poprzez ustalenie kryteriów do leczenia Zolgensma /Spinrazą oraz sprawienie, że wybór konkretnej terapii był dokonywany przez lekarza prowadzącego tak, aby terapia była optymalnie dobrana dla małego pacjenta.

Stanowisko Polskiego Towarzystwa Neurologii Dzieciecej.

Stanowisko Fundacji SMA.

Wspólne stanowisko Polskiego Towarzystwa Neurologii Dziecięcej i Fundacji SMA.

Pisząc ten wpis Preclowa matka wspiera się wiedzą nabytą przy pracy na rzecz Fundacja SMA oraz Tak dla Terapii na SMA w Polsce oraz doświadczeniami zarówno z leczenia Precla jak i preclowych kolegów.

Po więcej wiedzy na temat  leczenia SMA zapraszamy na stronę Fundacja SMA.